<참고자료>

1. 포상금 지급 관련 요양기관의 거짓․부당청구 주요 사례

▶ G병원 및 H병원은 1년 주기로 의사가 변경되면서 의사가 출근하지 않고 간호조무사가 약을 조제하거나, 입원환자 20%만 물리치료를 실시하면서 모든 입원환자가 물리치료를 실시한 것으로 거짓․부당 청구한 사실을 확인하던 중 사무장이 의사를 고용하여 개설․운영 (일명 사무장병원)한 사실을 알고 신고하여 확인한 결과 병원 2개소에 대하여 요양급여비용 8억 5,993만원을 부당 청구함 … 포상금 9,799만원 지급 결정

▶ B의원은 비급여 진료로 내원한 환자의 내원일수를 증일 청구하고 실시하지 않은 처치료를 실시한 것처럼 거짓청구 하는 등 부당청구 요양기관으로 신고하여 확인한 결과 요양급여비용 4,001만원을 부당 청구함 … 포상금 900만원 지급 결정

▶ P의원은 방사선기사가 방사선촬영을 직접 실시해야하나 방사선사 자격이 없는 직원들 3명이 교대로 촬영하고 기록하는 것을 3개월간 목격한 후 방사선촬영 기록지 첨부하여 부당청구 요양기관으로 신고하여 확인한 결과 요양급여비용 7,192만원을 부당 청구함 … 포상금 1,107만원 지급 결정

▶ R병원은 실제 근무하지 않는 영양사를 상근인력으로 신고하여 인력가산 비용을 부당청구 하는 등 입원환자 식대에 영양사 가산료를 청구하는 방법으로 요양급여비용 1,840만원을 부당 청구함 … 포상금 276만원 지급 결정

▶J의원은 의료업을 할 수 없는 비 의료인이 개설한 검진기관에 출장검진을 위탁하여 검진을 실시하게하고 검진비용을 지급받아 위탁기관에 분배하는 등 건강검진기본법을 위반하여 건강보험공단으로부터 6억1,492만원의 검진비를 부당하게 청구함 … 포상금 6,749만원 지급 결정

2.｢부당청구 요양기관 신고 포상금지급 제도｣란?

요양기관에 종사하는 자 또는 종사하였던 자, 약제․치료재료의 제조․판매업체 종사자가 해당 요양기관 또는 약제․치료재료의 제조․판매업체의 거짓․부당 청구행위를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%～30%까지의 금액을 최고 1억원 범위 내에서 지급하고,

일반국민이 요양기관의 거짓․부당 청구를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%～20%의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 지급하는 제도로서,

국민건강보험법 제104조에 의거 지급되는 포상금은 복지부 현지조사 또는 공단 자체확인 종료 후 부당금액이 확정되면, 건강보험공단 중앙포상심의위원회의 심의․의결을 거쳐 지급하고 있다.