건강보험심사평가원은 올 1월부터 11월까지 모두 720개 요양기관에 대해 현지조사를 실시해 이 가운데 628개 기관에서 142억원의 부당금액을 확인했다고 최근 밝혔다.

복지부는 이들 부당청구기관 가운데 97개소에 대해 업무정지 처분을 내리고, 50개소엔 과징금 처분을, 86개소에 대해선 부당이득금을 환수조치했다. 또 거짓청구금액이 과다한 요양기관이나 조사 및 자료제출을 거부한 요양기관 119개소에 대해선 형사고발 조치도 함께 취했다.

현재 관련 법은 월평균 부당청구금액 및 부당 비율에 따라 1년 이내 업무정지 처분을 내리도록 하고 있다. 이 가운데 100일 이하 업무정지 대상기관은 업무정지와 과징금(부당금액의 2~5배) 중 선택해서 처분을 받을 수 있다.
거짓청구행위에 대해선 추가로 10개월 이내의 면허자격정지가 가능하다. 관련 규정은 또 거짓청구금액이 750만원 이상이거나 거짓청구비율이 10% 이상일 경우엔 형법상의 사기죄로 형사고발을, 거짓청구금액이 1,500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상일 경우 명단공개를 가능하도록 하고 있다.

실제 지난 27일 복지부가 발표한  건강보험 거짓청구기관 명단엔 치과의원도 1곳이 포함돼 있다. 이번에 명단이 공표된 요양기관은 지난 3~8월 중 행정처분을 받은 87개 기관 가운데 공표심의위원회가 결정한 7개 기관과 소송 진행 중 최근 확정판결을 받은 2개 기관 등 총 9개 요양기관으로 이들의 거짓청구금액은 모두 5억6백만원이다.

직접 방문조사 줄이고, 소명기회도 충분히 줘야 

한편 개원가는 올 한해 세무조사는 물론 건강보험 현지조사도 부쩍 늘었다고 체감하고 있다. 올 11월까지 치과를 포함한 현지조사 대상기관은 모두 720개로 종별로는 종합병원이 13개(1.8%), 병원급이 80개(11.1%), 의원급 349개(48.5%), 약국 278개(38.6%) 등이다.

복지부는 조사대상 선정기준과 관련, 감사원 등 외부기관의 의뢰나 내부공익신고 및 민원제보 그리고 공단이나 심평원이 의뢰한 기관 등 '부당청구의 개연성이 높은 기관 위주로 선정하고 있다'고 밝히고 있다.

지난 14일의 대한치과보험학회 추계학술대회에 연자로 참가한 심평원 김현숙 차장도 현지조사 대상기관 선정에 대해 자세히 설명하면서 현지조사의 종류를 정기조사, 기획조사, 긴급조사, 이행실태 점검 등으로 분류했다.

개원가는 그러나 '현지조사 자체가 주는 압박감도 상당하다'며, 요양기관을 직접 방문하는 현지조사를 최소화하고, 꼭 조사가 필요한 경우에도 행정 서비스에 준하는 절차와 형식을 갖춰주도록 당부했다.