■ 임플란트 수술 당일 2단계를 급여청구 할 수 있나요? 치과임플란트 요양급여비용을 청구하는 원칙 중 하나로 표준의료행위에 있는 행위들은 치과임플란트 수가에 포함된 행위로 별도로 산정할 수 없다고 언급했었습니다. 또 다른 원칙은 청구시점이 각 단계별 행위가 종료되는 시점에 청구하여야 한다는 것입니다. 1단계 급여 청구의 경우 진단 및 치료계획을 수립하기 위하여 방사선 촬영 및 진단모형을 위한 인상채득 후 급여 청구할 수 있습니다. 2단계 급여 청구는 표준의료행위분류에 의하면 2차 수술 후 발사를 시행하는 시점이 됩니다. 일회법 수술을 한다면 1차 수술 후 발사를 시행하는 시점이 됩니다. ■ 비급여 임플란트에서는 수술 당일 비용을 받는데 왜 급여 임플란트는 수술 당일 비용을 못받는 건가요? 환자 본인부담금을 받는 거랑 급여를 보험공단에 청구하는 것은 다릅니다. 여기서 급여청구는 심평원에 보내는 급여명세서 상에서 2단계 급여청구일을 의미합니다. 원칙적으로 급여청구는 요양행위가 종료되는 날 청구하는 것으로 되어 있습니다. 본인부담금이야 노인환자분의 보호자인 자녀가 수술당일날 비용을 지불할 수도 있고 1단계 진단 치료계획 단계에서 1단계, 2단계, 3단계 비용을
■ 표준분류에 있는 행위들은 모두 반드시 시행해야 하는 건가요? 각 단계별 표준행위에 있는 모든 행위를 시술해야 하는 것은 아닙니다. 표준행위라는 것은 가장 이상적인 형태로 진행되어졌을 때를 가정하여 만든 것으로 실제 임상에서는 일부가 생략되어질 수 있다는 전제를 하고 있습니다. 원가를 쌓기 위해서는 일단은 수반되는 모든 행위들을 나열한 후 실제 임상에서 각각의 행위들이 시행되는 빈도를 계산하여 원가를 산출하게 됩니다. 따라서 모든 행위들이 100% 시행하는 것을 기준으로 원가를 만드는 것이 아니기 때문에, 표준분류에서 대표적인 행위를 시행하면 각 단계를 시행한 것으로 보게 됩니다. 그렇기 때문에 2단계 본체식립술이 일차수술과 이차수술로 구성된 2회법 수술을 기준으로 하고 있지만 1회법 수술을 시행하더라도 2단계를 청구할 수 있는 것입니다. ■ 틀니와 치과임플란트를 비교해서 차이점이 있다면..... 레진상 완전틀니의 경우 5단계, 금속상 부분틀니의 경우 6단계, 치과임플란트는 3단계로 나뉘어져 있습니다. 모두 제18장 치과의 보철료에 해당합니다. 제18장에 속한 행위들의 특징은 1. 처치 시 사용된 치료재료, 약제, 진찰료가 해당 소정점수에 포함되어 별도
■ 비급여 재료도 요양기관 재료구입목록 제출해야 하나요? 비급여 재료는 요양기관에서 치료재료 급여,비급여 목록표에 등재가 되어있는 지를 확인만 하면 되며, 별도로 재료구입목록을 제출하지 않아도 됩니다. 그리고 사용한 비급여 재료명을 챠트에 기록만 하면 됩니다. 치과임플란트 3단계 표준행위 분류를 잠시 살펴보면.. 치과임플란트 3단계 표준행위 분류를 보면 각각의 단계 내에 여러 행위들이 포함되어져 있는 것을 볼 수 있습니다. 다시 표현하자면, 찬-11 치과임플란트는 하나의 행위이긴 하지만 진료단계를 3단계로 구분하고 있으며, 각각의 진료 단계는 행위묶음으로 만들어져 있습니다. 치과임플란트 외에도 레진상 완전틀니와 금속상 부분틀니 역시 단계별 행위묶음으로 되어 있습니다. 굳이 단계별 행위묶음으로 만든 것은 급여 청구상 편의를 위해서 나누게 된 것이라고 이미 언급하였습니다. 누군가는 치과임플란트가 여러 단계로 나뉘어져 있어 청구가 복잡하다고 할 수 있겠지만, 간단하게 하기 위해 하나로 만들었다면 보철이 완료된 이후에나 진료비 보험청구가 가능해져서 치과의사 입장에서는 더 큰 불만이 발생했을 것입니다. 치과임플란트 수가제는 단일 행위가 아닌 각각의 단계 내에 여러
■ 맞춤형(customized) 지대주는 어떻게 청구하나요?최근 들어 임플란트 보철에서 맞춤형 지대주의 사용이 증가하고 있습니다. 맞춤형 지대주를 사용하는 경우 지대주 비용은 비급여로 결정되었습니다. 보험급여비용이 크게 행위료와 재료대 그리고 약제비로 구성된다고 했을 때, 맞춤형 지대주를 사용하는 것은 재료대를 비급여하는 것입니다. 따라서 1단계부터 3단계까지의 행위료는 동일하게 급여로 적용됩니다. 그런데 앞에서 재료대를 비급여로 받기 위해서는 반드시 심평원에 비급여 재료로 등재가 되어있어야 한다고 했는데, 치료재료 급여,비급여 목록표에 맞춤형 지대주가 등재되어 있지 않을 겁니다. 재료로 등재가 되기 위해서는 업체에서 판매하는 완제품에 한하여 재료 등재가 가능합니다. 맞춤형 지대주의 경우 기성품으로 판매하는 것이 아니라 추가적인 의료행위(기공과정 포함)를 통해 개별적으로 제작되는 형태이므로 완제품으로 볼 수 없기 때문에 치료재료 급여,비급여 목록에서 제외한 것입니다. 그러므로 비급여 재료목록에 등재되어 있지 않지만 비급여로 사용하는 것이 가능합니다. 맞춤형 지대주를 사용하는 경우 치과임플란트 행위료는 급여이며, 지대주 재료대만 비급여로 사전에 이 부분에 대해
■ 치과임플란트 진료수가는 어떻게 구성되나? 치과의사들 입장에서 보면 치과임플란트 진료수가는 치과임플란트 행위수가와 재료대 비용을 합친 수가입니다. 치과임플란트 행위수가는 이미 결정되어져 있으며 모든 치과의원에 동일하게 적용되지만, 재료대 비용은 치과의원마다 다를 수 있습니다. 그리고 행위수가는 매년 정부와 수가계약을 통해서 조금씩 인상되고 있습니다. 치과임플란트는 3단계로 진료단계가 구분되어져 있으며 진료단계별로 진료비를 받게 되어 있습니다. 아래 표는 치과의원 기준으로 치과임플란트 진료단계별 행위수가분류입니다. 여기서 진료단계별 수가 비율이 나오는데, 이 비율은 관련학회가 모여서 합의에 의해 임의로 나눈 비율이며, 실제 수가협상에서는 전체 행위수가만 결정하였습니다. 따라서 이 비율을 비급여 임플란트에 적용하는 것은 무리가 있습니다. ■ 식립재료 수가는 청구프로그램에 나와 있는 것을 그대로 사용하나요? 행위수가는 청구프로그램에서 매년 자동적으로 업데이트되면서 갱신되므로 별도의 작업 없이 청구프로그램에 나와있는 수가를 적용하면 됩니다. 하지만 식립재료 수가는 그렇지 않습니다. 별도로 산정하는 식립재료인 고정체와 지대주는 심평원 홈페이지 요양기관업무포털서
■ 임플란트를 지대치로 부분틀니 제작하는 경우, 모두 보험급여 적용가능한가요? 결론부터 말씀드리자면 중복으로 급여 적용가능 합니다. 이 문제 역시 국민참여위원회 안건으로 제시되었는데, 여기서 중복급여 86.2%, 한 가지만 급여 3.4%로 중복급여의 필요에 대해서 많은 분들이 찬성을 하였습니다. 이미 급여로 부분틀니를 사용하다 잔존치아를 추가적으로 상실하는 경우 부분틀니를 새로 제작하는 것 보다 상실된 잔존치만 임플란트로 수복하는 것이 더 효과적이라는 점에서 부분틀니와 임플란트 중복급여의 필요성이 제기되었습니다. 복지부와 논의 관정에서 쟁점이 된 부분은 부분무치악를 수복하기 위하여 치료계획 단계에서부터 임플란트를 부분틀니의 지대치로 사용하는 것이었습니다. 부분틀니와 마찬가지로 임플란트 역시 등록제로 시행되고 평생 적용개수가 2개로 정해져 있는 상황에서 과잉진료로 인한 비용증가의 문제가 없으므로 치과의사의 판단을 존중하여 별다른 인정기준을 정하기 않고 각각 인정하는 것으로 마무리되었습니다. 부분틀니와 임플란트가 개별적으로 중복 등록이 가능한 것처럼 동일악에서 부분틀니와 완전틀니의 등록도 서로 간섭을 받지 않습니다. 예를 들어 하악에서 부분틀니를 급여로 시술한
■ 왜 전치부에 식립하는 것에 제한이 있는 건가요? 먼저 구치부(어금니)라고 하면 소구치와 대구치를 모두 포함하는 것을 의미하며, 전치부(앞니)는 견치와 중절치, 측절치를 의미합니다. 이 고시 문장을 제대로 이해하기 위해서는 이 문장이 나오게 된 배경을 아는 것이 도움이 됩니다. 처음 임플란트 급여관련 자문회의에서는 복지부와 심평원측에서는 전치부는 심미적인 기능, 구치부는 저작기능을 담당하는 것으로 인식하고 있었지만, 치협에서 전치부의 절단기능과 발음기능을 계속적으로 강조함으로써 전치부 급여화의 필요성을 인정받게 되었습니다. 그래서 자문회의에서는 구치부,전치부 구분없이 모든 부위에 급여적용하는 것으로 가닥을 잡고 있었습니다. 그런데 고시가 발표되기 불과 몇주 전에 복지부에서 전치부는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 급여 적용하는 것으로 변경이 되었습니다. 개인적인 추측이긴 하지만, 국민참여위원회에서 어금니에만 급여적용하자는 비율이 69.6%(급여 인정개수를 1개로 하자는 의견이 지배적이었던 것과 동일한 이유입니다), 어금니 앞니 모두 적용하자는 비율이 27.6% 였었는데, 복지부에서 이미 급여인정개수를 국민참여위원회 의견과는 다르게
■ 친척이라서 특별히 지르코니아로 해드리고 싶은데...... 지르코니아 기공비가 더 비싸고 실제 비급여 진료에서 PFM보다 지르코니아로 임플란트 수복하는 것이 수가가 더 비싸기 때문에, 급여비용으로 더 비싼 진료를 해주는 것이 무슨 문제가 되겠나라고 생각할 수 있겠지만, 이건 정말 큰일 날 생각입니다. 치과임플란트가 급여가 되기 위한 필요조건 중 하나로 반드시 PFM 보철물로 수복하여야 한다고 하였습니다. 따라서 지르코니아로 임플란트 수복을 하는 경우에는 치과임플란트 시술 전체가 비급여에 해당하게 됩니다. 지르코니아로 수복하고 추가적인 비급여 진료비를 받지않고 급여로만 청구하더라도, 이것은 비급여 진료비 이중청구에 해당합니다. 비급여 진료비는 받지 않고 급여진료비만 받고 청구했는데 무슨 이중청구냐고 하겠지만, 비급여에 해당하는 진료는 급여청구를 하면 안됨에도 불구하고 비급여 진료비 0원을 받고 따로 급여청구한 것이 됩니다. 또는 본인부담금에 해당하는 비급여 진료비를 받고 청구할 수 없는 급여청구를 한 것이 됩니다. 지르코니아재료로 급여 치과임플란트 수복물을 제작하는 경우, 비록 선의로 하였지만 허위청구에 해당하며 업무정지 처분을 받을 수 있다. 그래도 꼭 G
■ 혹시 단계 도중에 환자가 임의로 진료기관을 바꿀 수 있나요? 이번에는 아말감 충전을 예로 들어보겠습니다. 아말감 충전은 급여에서 행위가 차-11 러버댐장착, 차-15 와동형성, 차-13 충전으로 각각 나뉘어져 있으므로 환자가 A치과에서 차-11 러버댐장착과 차-15 와동형성만 시행한 후 B치과로 옮겨서 차-13 충전을 시행하더라도 아무런 문제가 발생하지 않습니다. 하지만 찬-11 치과임플란트는 행위가 단일행위이므로 진료단계 도중에 다른 요양기관으로 이동이 불가능하게 되어있습니다. 왜냐하면 아직 하나의 행위가 정상적으로 종료되지 않았기 때문입니다. 다만 뒤에 설명할 시술중지 요청이 들어가면 어느 단계에서 행위가 종료가 되기 때문에 의료기관을 옮기는 것이 가능해집니다. 찬-11 치과임플란트는 단일 행위로써 진료단계 도중에 환자가 임의로 다른 요양기관으로 이동이 불가능하다. ■ 급여 치과임플란트 대상 및 적응증 보건복지부에서 고시한 치과임플란트 세부인정사항 중 일부를 발췌해보면... 1. 급여대상 가. 급여대상 및 적응증 - 75세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사
■ 서론 최근 들어 치과 건강보험 급여에 대한 관심이 크게 증가하고 있습니다. 그러나 이러한 관심은 청구와 관련해서 즉각적으로 적용할 수 있는 단편화된 내용으로 건강보험에 대한 폭넓은 이해에 도달하지는 못하고 있습니다. 단지 급여기준만 알고 있어도 진료를 하고 치과의원을 경영하는 측면에서 본다면 크게 불편할 것도 없겠지만, 급여기준을 잘못 이해하거나 단편 일률적으로 적용하는 오류를 범하는 경우도 많은 것 같습니다. 이번 치과 건강보험에 관한 연재는 기존에 많이 이야기되는 보험 청구에 관한 내용이라기보다는 치과 건강보험 급여와 관련해서 다양한 측면에서 이야기를 풀어내 보려고 합니다. 이를 통해서 많은 치과의사들이 건강보험 청구라는 치과경영적인 측면뿐만 아니라 정책적인 측면에서도 관심을 기울이는 계기가 되었으면 합니다. 올해의 치과 건강보험 화두는 치과임플란트 급여적용일 것입니다. 2014년 7월 1일부로 75세 이상 어르신들에게 치과임플란트가 건강보험 적용되면서 많은 치과의사들이 치과임플란트 건강보험 급여기준에 대해서 관심을 가지고 있습니다. 그런데 분명히 관심들은 있는데... 왜 대부분의 치과의사들은 [치과임플란트 급여 관련 Q&A]라는 소책자를 안
(04793)서울특별시 성동구 아차산로7길 15-1, 3층 (성수동2가 효정빌딩) ‣인터넷신문등록번호:서울아02278 ‣등록일자: 2012년 10월 2일 ‣발행인·편집인: 정태식 ‣청소년보호책임자: 한정란 ‣대표전화: 010-4333-0021 ‣대표메일: dentinkr@gmail.com ‣사업자등록번호: 214-05-57882
무단 전재 및 복사, 배포를 금합니다. Copyright by mediadent, All Rights Reserved.
UPDATE: 2024년 05월 12일 10시 26분
