소아의 매몰치 및 과잉치 상병에 일반전산화단층영상진단을 청구했다면 급여가 인정될까? 건강보험심사평가원 6월 진료심사평가위원회가 공개한 심의사례에 따르면 '인정되지 않는다'가 정답.

심사평가위는 "현행 전산화단층영상진단(CT) 산정기준이 정한 질환범주에 매몰치 및 과잉치는 포함돼 있지 않지만, '기타 인정된 경우'에 이 사례들이 해당하는지를 논의했으나 요양기관에서 제출한 진료기록 및 영상자료로 봐선 CT 촬영을 시행해야 할만한 객관적인 사유를 확인할 수 없었다"며, '다245나(2)(가)-일반전산화단층영상진단-안면 및 두개지저-부비동-조영제를 사용하지 않는 경우'를 청구한 4개 사례에 대해 모두 이를 인정하지 않았다. 

이와 관련 요양기관들은 '소아의 매몰치 및 과잉치 상병에서 수평각을 달리한 치근단촬영으로는 정확한 위치를 추정하기 어려운데다 영구치와 과잉치 사이의 정확한 위치를 확인해야 수술시 영구치와 해부학적 구조물의 손상을 피할 수 있으므로 시술 전 PNS CT 촬영이 반드시 필요했다'고 주장했으나, 심평위는 '진료기록 및 영상자료로 확인한 바 매몰치 또는 과잉치의 위치 등을 고려했을 때 CT 촬영을 시행할만한 객관적인 사유가 확인되지 않았다'고 판결 이유를 밝혔다.

심평위는 그러나 만성 복합치주염 상병에 청구한 치조골결손부 골이식술 및 골대체물질 등 치료재료의 청구에 대해선 5개 사례에 대해 이를 모두 인정했다.

이 가운데 만성 복합치주염 상병에 합성골을 이용해 치조골결손부에 골이식술을 시행하고 차107가 치조골결손부 골이식술(동종골,이종골,합성골이식의경우) 및 관련 치료재료 'EMDOGAIN 0.3CC(L7423440), THE GRAFT 0.25G(L7401491)'를 청구한 건에 대해 심평위는 '수술기록지 및 파노라마 영상 확인 결과 골 결손의 크기는 비교적 작으나, 치조골 결손이 근단부에서 치경부까지 전개되어 치근이 노출된 열개결손(dehiscence defect)에 치조골결손부 골이식술을 시행한 것이 확인되며, 치주낭깊이가 5~9mm인 점을 고려해 차107가 치조골결손부골이식술 및 EMDOGAIN, THE GRAFT를 인정한다'고 설명했다.

심평위는 또 하악골양성종양절제술 후 자가골이식 시 사용된 OSSGUIDE를 청구한 건에 대해서도 '관련 교과서와 식품의약품안전처 허가사항, 진료내역 등을 참조하여 하악골양성종양절제술 후 자가골 이식에 사용된 OSSGUIDE는 인정한다'고 밝혔다.

다음은 6월 심사평가위원회가 발표한 10개 심의사례 가운데 치과 관련 사례 전문.

■ 만성 복합치주염 상병에 청구한 차107가 치조골결손부골이식술 및 골대체물질 등 치료재료 인정여부

▶청구내역
 ○ A사례(남/58세), B사례(남/52세), C사례(남/41세), D사례(남/59세)
  - 청구 상병명: 만성 복합치주염
  - 주요 청구내역
    차107가 치조골결손부골이식술(동종골,이종골,합성골이식의경우) (U1071) 1*1*1
    EMDOGAIN 0.3CC  (L7423440) 1*1*1
 ○ E사례 (남/47세)
  - 청구 상병명: 만성 복합치주염
  - 주요 청구내역
    차107가 치조골결손부골이식술(동종골,이종골,합성골이식의경우) (U1071) 1*1*1
    EMDOGAIN 0.3CC  (L7423440) 1*1*1
    THE GRAFT 0.25G  (L7401491) 1*1*1

▶심의결과
 ○ 진료내역, 관련 교과서, 학회 의견 등을 참조하여 사례별로 결정함.

▶심의내용
 ○ 만성 복합치주염 상병에 조직유도재생 겔(EMDOGAIN) 또는 합성골(MBCP) 등을 이용하여 치조골결손부 재건을 위한 치주수술을 시행한 사례로, 행위료 및 치료재료 인정여부에 대하여 논의함.

 ○ A~D사례: 만성 복합치주염 상병에 조직유도재생겔을 이용하여 치주조직재생을 실시하고 차107가 치조골결손부골이식술(동종골,이종골,합성골이식의경우) 및 EMDOGAIN 0.3CC(L7423440)을 청구한 건으로,  수술기록지 및 파노라마 영상에서 수술부위가 좁고 깊은 수직적 치조골결손부임이 확인되므로 차107가 치조골결손부골이식술 및 EMDOGAIN을 인정함.
 ○ E사례: 만성 복합치주염 상병에 합성골을 이용하여 치조골결손부에 골이식술을 시행하고 차107가 치조골결손부골이식술(동종골,이종골,합성골이식의경우) 및 관련 치료재료 [EMDOGAIN 0.3CC(L7423440), THE GRAFT 0.25G(L7401491)]를 청구한 건으로, 수술기록지 및 파노라마 영상 확인결과 골 결손의 크기는 비교적 작으나, 치조골 결손이 근단부에서 치경부까지 전개되어 치근이 노출된 열개결손(dehiscence defect)에 치조골결손부골이식술을 시행한 것이 확인되며, 치주낭깊이가 5~9mm인 점을 고려하여 차107가 치조골결손부골이식술 및 EMDOGAIN, THE GRAFT를 인정함.

■ 하악골양성종양절제술 후 자가골이식 시 사용된 OSSGUIDE 인정여부

▶청구내역(남/25세)
 - 청구 상병명: 아래턱뼈의 양성 신생물
 - 주요 청구내역
   자31 골편절채술  (N0310) 1*1*1
   OSSGUIDE 20MMX30MM  (L7414416) 1*1*1
   차87나 하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악골1/3이상~1/2미만 (U4872) 1*1*1

▶심의결과
 ○ 관련 교과서, 식품의약품안전처 허가사항, 진료내역 등을 참조하여 하악골양성종양절제술 후 자가골 이식에 사용된 OSSGUIDE는 인정함.

▶심의내용
 ○ 하악골양성종양절제술 후 자가골이식 시 치주조직재생유도막(흡수성)인 OSSGUIDE 20MMX30MM (L7414416)를 사용하고 청구한 건에 대하여 해당 치료재료(OSSGUIDE)의 식약처 허가범위를 고려하여, 그 인정여부에 대하여 논의함.

 ○ 이 사례(남/25세)는 아래턱뼈의 양성신생물 상병으로 하악골양성종양절제술을 시행한 후 골 결손부에 자가골을 이식하면서 흡수성 치주조직유도재생막 ‘OSSGUIDE'를 사용하고 차87나 하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악골1/3이상~1/2미만, 자31 골편절채술, OSSGUIDE 20MMx30MM (L7414416)를 청구한 건임.

 ○ 흡수성 치주조직재생유도막인 ‘OSSGUIDE’는 식약처 허가사항에 손상된 골이나 치주조직에 직접 부착하거나 골이식재 등과 함께 골유도재생술(guided bone regeneration, GBR) 등의 술식에서 사용함을 명시하고 있으며, 관련 교과서에도 치주조직의 범주에 치조골이 포함되어 있는 점을 고려할 때 하악골양성종양절제술 후 자가골 이식에 사용된 OSSGUIDE는 인정함.

■ 매몰치 및 과잉치 상병에 촬영한 「다245나(2)(가) 일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」 인정여부

▶청구내역
○ A사례(남/15세), B사례(여/11세)
 - 청구 상병명: 매몰치
 - 주요 청구내역: 다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] (HA405006) 1*1*1
○ C사례(남/4세)
 - 청구 상병명: 상세불명의 과잉치
 - 주요 청구내역: 다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] (HA405006) 1*1*1
○ D사례(남/8세)
 - 청구 상병명: 절치 및 견치 부위의 과잉치, 매몰치
 - 주요 청구내역: 다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] (HA405006) 1*1*1

▶심의결과
 ○ 요양기관에서 제출한 진료기록 및 영상자료 등에 의하면 일반전산화단층영상진단 촬영을 시행할만한 객관적인 사유가 확인되지 않으므로 「다245나(2)(가)-일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」는 인정하지 아니함.

▶심의내용
 ○ 소아의 매몰치 및 과잉치 상병에 일반전산화단층영상진단(부비동)을 청구한 사례로, 현행 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준에서 정한 질환범주에 '매몰치' 및 '과잉치'는 포함되지 않으나, 기타 ‘촬영의 필요성이 인정된 경우’에 해당하는지 논의함.

○ 이 사례(A~D)는 소아의 매몰치 및 과잉치 상병에 「다245나(2)(가)일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」를 청구한 건으로, 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.15.시행)에 부합되지 아니한 건임.

 ○ 요양기관 제출 판독소견서에 따르면, 소아의 매몰치 및 과잉치 상병에서 “수평각을 달리한 치근단촬영으로는 정확한 위치를 추정하기 어렵고 영구치와 과잉치 사이의 정확한 위치를 확인해야 수술 시 영구치와 해부학적 구조물의 손상을 피할 수 있으므로” 시술 전 PNS CT 촬영이 반드시 필요하다는 의견임.

 ○ 그러나, 진료기록 및 영상자료에서 확인된 A~D사례의 매몰치 또는 과잉치의 위치 등을 고려할 때 일반전산화단층영상진단 촬영을 시행할만한 객관적인 사유가 확인되지 않으므로 이 건에서 청구된 「다245나(2)(가)-일반전산화단층영상진단-안면및두개기저-부비동-조영제를사용하지않는경우」는 인정하지 아니함.