임플란트 시술 동의서

표준약관 제10071호

(2013.10.25 제정)

시술자	의료기관명 :				담당 치과의사 :
	주소 :
	전화번호 :
환 자	환자성명 :	환자보호자 : (환자가 심신상실 등 행위무능력자인 경우에 한하여 기재)
	생년월일 :
	주소 :
	전화번호 :
	현(과거) 병력/투약 여부
	기왕력(질병․상해 전력)			알레르기
	특이체질			당뇨병
	고 ․ 저혈압			복용약물
	음주/흡연 여부			기타

1. 설명사항(별지 참조)

⑴ 임플란트 시술 목적 및 특징 ⑵ 임플란트 시술 방법 및 과정 ⑶ 임플란트 시술 부위 및 부작용·합병증 ⑷ 시술 방법 변경 및 수술 범위 추가 가능성 ⑸ 기타 환자주의사항 등

* 각 항목의 구체적인 내용은 시술의 특성에 따라 추가적으로 기재할 수 있습니다.

* 개별적 기재 내용 중 중요한 사항에 대하여는 굵은 글씨로 표시하거나 밑줄을 그어 강조하는 것이 바람직합니다.

2. 시술재료선택

이식되는 임플란트 재료와 이식된 임플란트를 연결하는 상부 구조로 보철재료는 재료의 종류에 따라 가격이나 부작용 범위, 시술의 효과 등에 차이가 있을 수 있습니다. 치과의사는 환자에게 이를 설명하고 당사자간 합의하여 다음과 같이 재료를 결정합니다.

임플란트/지대주	( 개)/	골이식재 사용여부
보 철 물		기타

※ (  )는 시술하는 임플란트 개수를 숫자로 기재

※ 환자가 임플란트 시술에 어떤 제품을 사용하는지 알 수 있도록 결정된 재료의 종류(임플란트, 지대주의 제품 세부모델명 등)를 해당항목에 구체적 기재

3. 진료비용 : 환자는 임플란트 시술을 위한 비용을 아래와 같이 지급합니다.

(치료 과정 중 치조골 상태, 전신 상태에 따라 시술 내용이 변경되어 치료비용의 가감이 있을 경우 환자와 합의하여 그 치료비용을 정합니다.)

총 액	원	지급시한	까지

	금액	지급일	비고(시술 날짜 등)
1차 시술	원	까지
2차 시술	원	까지
보철시술	원	까지
진료비 총액	원	까지

4. 시술 후 책임관리기간

※ 책임관리기간은 소비자분쟁해결기준에 따라 다음과 같이 합니다.

⑴ 책임관리기간은 시술 완료 후 1년, (    )년 (    )월 (    )일까지입니다.

⑵ 시술이 성공적으로 되기 위해서는 시술이 완료된 후에도 정기적으로 관리되어야 하므로 책임관리기간 내에는 무료로 정기검진을 해드립니다.

⑶ 책임관리기간 내에는 아래와 같은 사유로 인한 진료는 별도의 비용을 청구하지 않습니다.

① 이식체 탈락 : 재시술(2회 반복시 치료비 전액 환급)

② 보철물 탈락 : 재장착

③ 나사 파손 : 나사 교체(3회 반복시 환자는 타 의료기관을 선택할 수 있다. 이에 소요되는 치료비용은 당초 치료한 의료기관에서 부담한다.)

⑷ 책임관리기간 이내라도 아래와 같은 사유에 기인하여 재시술이 필요하거나 부작용, 합병증이 발생하여 치료를 할 경우, 치과의사는 그에 상응하는 별도비용을 청구할 수 있습니다.

① 환자의 진료비 지급이 지체되어 치료가 중단된 경우

② 환자가 정기점진을 2회 이상 어긴 경우

③ 환자가 자신의 병력을 제대로 고지하지 않은  경우

④ 환자가 다른 외상이나 질병에 의해 영향을 받은 경우

⑤ 환자의 부주의에 의해 이식체, 나사 및 보철물의 탈락이 발생한 경우

※ 1년 후 재시술비는 치과의사의 귀책이 없을시 환자 부담

본인은 본인(또는 환자)에 대한 시술의 목적 및 효과, 과정, 예상되는 합병증, 후유증 등에 대한 설명(필요시 별지 포함)을 치과의사로부터 들었으며, 시술 과정에서 정확한 진단이 가능하므로 시술 후 상태에 따른 치료 계획이 달라질 수 있음을 고지 받았습니다. 또한 본 동의서 제1조의 ‘환자의 현재상태’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 시술을 하는데 동의합니다.

20  년   월    일

환자명(대리인) :              (서명 또는 날인)

담당  치과의사 :              (서명 또는 날인)

* 대리인이 서명하게 된 사유

□ 환자의 신체․정신적 장애로 인하여 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.

□ 미성년자로서 약정 내용에 대하여 이해하지 못함.   □ 기타

* 치과의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있으며(본 동의서에 첨부) 환자(또는 대리인)가 본 동의서 사본을 원하는 경우 이를 교부합니다.

첨부  임플란트 치료 설명서

1. 임플란트 시술의 목적

임플란트를 이용한 보철 치료는 잇몸 속에 위치한 뼈 속에 치과용 임플란트(인공치근)를 식립하여 상실된 치아의 기능을 회복하는 치료입니다.

2. 임플란트 시술의 특징

임플란트 외에 선택할 수 있는 치료 방법으로는 고정성 보철 치료와 가철성 보철 치료가 있습니다. 이들 기존의 치료에 비해 임플란트 보철 치료의 장점은 인접 치아를 손상시키지 않을 수 있고, 치조골을 더 오래 유지시킬 수 있으며, 견고하게 기능할 수 있다는 점 등입니다. 임플란트를 이용한 치료는 성공율이 높은 치료이며, 실패 시는 대개 기존의 보철 치료 방법을 사용할 수 있습니다. 단, 치조골에 임플란트를 식립하는 외과적인 시술이 필수적으로 진행되어야 하며 이 과정으로 인한 합병증이 발생될 수 있습니다.

3. 임플란트 시술 방법

전반적인 치료는 임플란트를 잇몸 속에 있는 뼈에 심는 수술 과정과 이러한 골치유가 일어난 후 뼈에 심어진 임플란트를 보철물로 씌우는 과정으로 나뉘어집니다. 임플란트 수술 후 잇몸 등의 치유능력이 환자마다 다르므로 수술 횟수와 시기, 보철 치료 방법은 환자의 상태에 따라 다양합니다.

임플란트 치료는 인체의 반응을 이용한 치료입니다. 따라서 해부학적 및 임플란트의 특성상 환자의 더 나은 치료결과를 위하여 치료 계획의 변경, 부가적인 치료, 재료변경 등이 있을 수 있고 치료기간도 연장될 수 있습니다. 이런 경우에는 치과의사는 사전에 환자에게 변경사항을 설명하고 동의를 얻습니다.

4. 구강상태 진단

치과의사는 임플란트 시술 전 환자의 구강상태를 진단하며 임플란트 시술 가능 여부를 판단합니다. 이를 위해 환자에게 구체적인 구강상태(잇몸, 치조골 등)를 설명하고 시술 진행여부를 환자가 선택하도록 합니다.

5. 시술부위 및 시술과정

·부위

·내용

6. 부작용 및 합병증

치과의사는 환자에게 수술·약물·마취 등 시술과정에서 아래와 같이 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 예상치 못한 사고가 일어날 수 있다는 것을 충분히 설명하고 동의를 얻습니다.

[일반적으로 발생 가능한 합병증]

환자의 골질 및 골양에 따라 임플란트 초기 실패가 발생하고 재수술이 필요할 수가 있습니다.

① 환자에 따라 수일간 요양과 회복이 필요한 불편함과 부종 및 통증, 멍의 발생

② 상악동 천공, 상악동염

③ 신경 손상으로 인한 수술 부위, 혀, 잇몸, 입술, 턱, 볼, 등의 저린 느낌과 감각 소실 등이 발생할 수 있고 이는 일시적 또는 영구적으로 지속될 수 있음

④ 추가 치료가 필요한 수술 후 감염

⑤ 추가 치료가 필요한 지연성 출혈 또는 심한 출혈

⑥ 얇은 골의 천공과 치조골 등의 골절

⑦ 임플란트 식립 부위 주변 치아, 치은 또는 치근의 손상

⑧ 근육통, 턱관절 장애

⑨ 이식재의 거부 반응

⑩ 거부 반응, 염증반응으로 인한 임플란트 주위의 골흡수로 인한 임플란트 상실

7. 보철물 장착 후 정상적으로 나타날 수 있는 현상들

① 임플란트의 구조상 보철 치료 후 음식물이 끼는 현상이 나타날 수 있습니다.

② 씹는 힘에 의해서 임플란트 치아 고정 나사가 풀리거나 상부 보철물이 탈락될 수 있습니다.

③ 상부 보철물의 변형 및 파손이 발생할 수 있습니다.

④ 뺨, 혀 등이 씹히는 증상이 일시적으로 발생할 수 있습니다.

⑤ 임플란트는 자연치아에 비하여 저작 효율 및 감각이 떨어질 수 있습니다.

⑥ 임플란트 보철물의 형태와 크기는 자연치와 다릅니다.

⑦ 인접 자연치와의 접촉 상실이 나타날 수 있습니다.

8. 환자주의사항

① 마취로부터 완전 회복시까지 시술 후 적어도 24시간 안에 운전을 하거나 위험성 있는 물건을 취급하지 않겠습니다.

② 수술 후 2시간 동안은 가능하면 음식물 섭취를 삼갑니다. 특히 뜨거운 음식은 피합니다.

③ 처방 받은 약은 꼭 복용합니다.

④ 앞으로 2~3일간은 심한 운동이나 사우나 등도 삼갑니다.

⑤ 시술 부위가 부을 수 있는데 이를 방지하려면 얼음주머니를 수술부위의 뺨 위로 댑니다(20분 찜질 후 10분 쉬고 반복). ⑥ 자극적인 음식물은 피하시고 수술 후 5일 정도 유동식(우유, 죽, 미음 등)을 먹습니다. 식후 조심스럽게 입안을 헹굽니다.

⑦ 수술 부위에서 출혈이 있으면 1시간 정도 거즈를 부드럽게 물고 있습니다. 만약 출혈이 심하게 계속되면 전화를 주십시오.

⑧ 매 식사 후 칫솔질하시고 수술 부위는 처방된 양치액이나 또는 미지근한 물 한 컵에 찻 수저 하나의 소금을 타서 수실로 양치합니다.

⑨ 코를 세게 풀지 말고 감기를 조심합니다.

⑩ 수술 전후 일주일간은 술과 담배를 금하고 그 후에라도 얼마간은 삼갑니다.

⑪ 수술 후 이틀간은 수면시 베개를 높게 합니다.

⑫ 치과의사가 지시하지 전에는 쓰시던 틀니나 보철물을 삼갑니다.

⑬ 통증이 심하면 진통제를 복용하고 그래도 통증이 심하면 전화 주십시오.