치석제거 요양기관 업무처리 매뉴얼

1. 급여확대 내용

❍ 대상자

□ 만 20세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자  ☞ 연령은 생년월일 기준으로 만 나이 계산,  예시) 2013. 7. 1. 기준 1993. 7. 1. 이전 출생자

※ 현재까지는 치료 등 후속처치가 있는 경우에만 보험적용

※ 비급여 대상

- 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거

❍ 급여횟수 : 연 1회 … 횟수 초과 시는 비급여

※ 연 기준은 7.1일부터 다음해 6.30일까지

❍ 시행시기 : 2013. 7. 1.

※ 치석제거 급여확대 내용 비교

치석제거	기존 보험적용	2013.7 급여확대	비급여
대 상	치료 등 후속처치가 있는 경우 *수가코드(U2232):1/3악당	만 20세 이상, 후속처치없이 치석제거만으로 치주질환 치료가 종료되는 경우 *수가코드(U2233):전악	구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거
연간횟수 제한	없음	연 1회 (초과 시 비급여)	-
급여횟수 조회, 입력	필요 없음	치과에서 급여횟수 확인 및 시술일 입력 필요	-

※ 급여기준은 현재(‘13.6.17) 행정예고된 사항을 기준으로 작성, 고시후 변경가능

2. 업무처리 방법

			가능	개인정보동의 (수진자본인)		치석제거 시술일 입력		시술 (급여)
급여대상 확인		치석제거 급여횟수 확인
				치석제거 시술일 입력 불필요		시술 (비급여)
			불가능

< 치석제거 건강보험 업무처리 흐름 >

1) 요양기관 등록절차

: 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)을 통해 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악 치석제거(이후“ 치석제거”) 시술일자 등록

① 치석제거 급여 대상여부 확인

※ 만 20세 이상, 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우

② 대상이 될 경우 치석제거 급여여부 확인

☞ 요양기관정보마당을 통해 대상자의 치석제거 급여횟수 확인

③ 급여 가능할 경우, 대상자에게 개인정보 동의에 관한 설명 후, 「건강보험 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서」【서식1】를 받아 보관(대상자 본인의 서명 필요)

※ 「건강보험 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서」는 치석제거를 위해 요양기관별로 처음 방문 시 1회만 받음

④ 치석제거 시술일자 등록 후 시술

☞ 급여횟수 초과 시 등록 불가, 시술 시 비급여

※ 특수상황 또는 정보통신망의 문제로 요양기관에서 치석제거 급여횟수 조회 및 등록이 불가할 경우, 공단 지사로 요청

① 급여가능여부 문의는 전화로 확인 가능

② 시술일 등록은 치석제거 등록 요청 문서 및 대상자의 「건강보험 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서」【서식1】사본을 관할지사에 제출

- 접수방법 : 팩스, 내방, 우편

☞ 기준연도가 변경된 경우, 요양기관에서 전년도 조회, 등록 불가하며, 관할지사에서 처리해야함 … 기준연도 (7.30부터 다음해 6.30일까지)

- 전년도 소급등록 요청 시, 추가로 진료기록부 사본(진료일 확인)필요

2) 치석제거 등록내역 취소 … 변경처리 없음

: 요양기관에서「건강보험 치석제거 등록내역 취소 신청서」【서식2】를 작성하여 공단(지사)으로 제출

- 시술이 시작되기 전 취소 가능

- 접수방법 : 팩스, 내방, 우편

※ 당일 입력 건은 요양기관에서 삭제 가능

3. 치석제거 급여횟수 조회/등록 시스템 사용방법

1) 요양기관정보마당(http://medi.nhic.or.kr) 사이트 접속

→ 로그인(공인인증서) → 회원서비스 → 치석제거(건강보험)

→ 치석제거 조회/등록

※ 의료급여 대상자 : 회원서비스→의료급여 치석제거 조회/등록(이하 등록방법 동일)

◆ [ 사용지침 및 서식 다운로드 ]를 통해 업무처리방법 및 서식을 다운받을 수 있습니다.

① 주민등록번호와 성명을 입력합니다.

② ‘조회’를 클릭하면 아래화면이 나타납니다.

※ 수진자에게 건강보험 적용을 위해 횟수조회가 필요하다는 내용을 설명하고 동의를 구한 후 조회합니다.

③ 치석제거 ‘잔여횟수(급여가능횟수)’를 확인합니다.

④ 잔여횟수(급여가능횟수)가 남아 있을 경우, ‘신청’버튼을 클릭하면 ‘시술일’ 및 ‘개인정보동의여부’란이 보입니다.

ⅰ)‘시술일’은 당일날짜가 자동세팅되어 있으며, 삭제 후, 이전날짜로 등록 가능함. 단, 이후 날짜는 입력 불가.

ⅱ)‘개인정보동의여부’는 꼭! 개인정보제공동의서를 수령한 후 체크하도록 합니다.

ⅲ)‘시술일’,‘개인정보동의여부’확인 후,‘저장’버튼을 클릭하면 등록 완료됩니다.

⑤ 잔여횟수가 남아 있지 않을 경우, ‘신청’버튼은 없어지고 ‘상세’버튼만 남습니다.  *‘당일’버튼은 당일만 생성

⑥‘상세’버튼을 클릭하면 시술일, 등록 요양기관기호를 확인할 수 있습니다. 다만, 수진자의 확인요청이 있을 경우에만 조회합니다.

⑦‘상세’또는 ‘당일(당일만 생성)’버튼을 클릭하면, 입력당일에 한해 ‘삭제’버튼이 나타나며 클릭 시 삭제 가능합니다.