[서식1]

건강보험 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

성 명		주민번호	-

치석제거가 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 한해 연간 1회 건강보험이 적용되어, 대상자별 급여적용 가능여부를 확인하기 위해 시술한 요양기관이 공단 정보통신망을 통해 시술일을 등록하고, 그 내용을 타 요양기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로는 사용하지 않습니다.

■ 제3자에게 제공

- 치석제거 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단이 공단 정보통신망을 통해 요양기관에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

- 의료급여 치석제거 대상자 확인을 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 치석제거 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단이 공단 정보통신망을 통해 요양기관에 제공 시 : 1년

- 의료급여 치석제거 대상자 확인을 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 3년

○ 본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 치석제거 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년         월         일

수진자 본인                        (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

[서식2]
건강보험 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보	급여항목 치석제거		시술일자
	수진자 정보	성명		주민등록번호
	요양기관 정보	요양기관기호		요양기관명
②취소	취소사유
위와 같이 건강보험 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	요양기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )		(직인)
	담당의사(면허번호) :		( )		(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 요양기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]