「노인틀니 급여관리」

요양기관 업무처리 매뉴얼

목    차

n 노인틀니(완전틀니, 부분틀니)	1

1. 노인틀니 보험급여 기준	1

2. 노인틀니 건강보험 급여신청 방법 및 절차	2

1) 등록방법 및 절차	2

2) 등록내역 변경/해지/취소 신청 방법	3

3. 틀니 대상자 전산 등록방법	4

1) 틀니 대상자 자격확인	4

2) 틀니 대상자 신청/조회	6

n 틀니 유지관리 행위	12

1. 틀니 유지관리 행위 보험급여 기준	12

2. 틀니 유지관리 행위 관련 업무처리 절차	13

3. 틀니 유지관리 행위 시술일 등록 시스템 사용방법	14

n 노인틀니(완전틀니, 부분틀니)

1. 노인틀니 보험급여 기준

※ 2012.7.1. 완전틀니,  2012.10.1. 완전틀니 유지관리행위 건강보험 적용

2013.7.1.부터 부분틀니 및 부분틀니 유지관리행위 건강보험 적용

구분	완전틀니	부분틀니
대상자	만 75세 이상으로 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 경우	만 75세 이상으로 상악 또는 하악의 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 경우
틀니종류	레진상 완전틀니 ※ 금속(gold, titanium 등)을 사용한 틀니 급여 제외	클라스프(고리) 유지형 금속상 부분틀니 ※ 어태치먼트(똑딱이) 등 특수 부분틀니는 급여 제외
권장 재료	열중합형의치상용레진, 다중중합레진치아	열중합형의치상용레진, 다중중합레진치아, 코발트크롬 금속류
틀니단계	1~5단계	1~6단계
임시틀니	완전틀니 제작을 전제로 발치 후 임시 완전틀니 제작이 필요한 자	부분틀니 제작을 전제로 임시부분틀니 제작이 필요한 자(기존틀니보유자 제외)
시행일	2012.7.1	2013.7.1
본인부담률	요양급여비용 총액의 50% ※ 차상위대상자 : 희귀난치성질환자(20%), 만성질환자(30%) ※ 의료급여대상자 : 1종(20%), 2종(30%)
급여적용기간	7년에 1회(1악당), 추가보상 불가 ※ 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 추가 1회 급여가 가능 … 세부 인정기준 마련 중
무상보상기간	틀니 장착 후, 3개월에 6회에 한하여 시술료 없이 진찰료만 산정

※ 부분틀니 급여기준은 현재(‘13.6.17) 행정예고된 사항을 기준으로 작성, 고시후 변경가능

2. 노인틀니 건강보험 급여신청 방법 및 절차

1) 등록방법 및 절차

① 대상자 판정		② 등록 신청		③ 등록 및 결과 확인		④ 시술
치과 병·의원		환자		치과 병·의원		치과 병·의원

① 치과 병․의원에서 노인틀니 급여 대상자 판정

② 환자는 노인틀니 시술을 받을 요양기관에서 시술 동의 후, 등록 신청

③ 치과 병․의원에서 ‘요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) - 회원서비스 - 노인틀니 급여관리 -틀니 대상자 신청/조회’에서 등록

→ 등록결과 확인

※「건강보험 틀니 대상자 등록신청서」를 공단(지사)에 제출하여도 등록 가능(팩스 접수 시는 환자 신분증 사본 필요)

☞ 의료급여는 관할 보장기관(시군구)에서 등록 가능

④ 등록확인 후 시술

- 노인틀니는 여러 단계로 나뉘어 시술이 진행되는 진료단계별 부분 포괄수가로 각 단계별로 차지하는 비율에 따라 비용 부담

단계	완전틀니		부분틀니
	진료내용	비율(%)(누적)	진료내용	비율(%)(누적)
1	진단․치료계획	15	진단․치료계획	12.28
2	인상 채득	25 (40)	지대치 형성 및 인상 채득	13.86 (26.14)
3	악간 관계 채득	15 (55)	금속구조물 시적	29.50 (55.64)
4	납의치 시적	20 (75)	최종 악간 관계 채득	8.51 (64.15)
5	의치장착․조정	25 (100)	납의치 시적	8.42 (72.57)
6			의치장착․조정	27.43 (100)

※ 제작 도중 타 병원 전원은 제한되며, 중단 시 해당 단계까지 비용 부담

2) 등록내역 변경/해지/취소 신청 방법

①  변경/취소 신청(요양기관 요청)

□ 변경 :「건강보험 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서」 및 해당 증빙자료(진료기록부 사본 등)을 공단으로 제출

□ 취소 : 시술 전 등록하여, 시술이 시작되지 않았을 경우「건강보험 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서」를 공단으로 제출

※ 타병원에서 등록가능

* 팩스, 내방, 우편

② 해지 신청(수진자 요청)

□ 해지 : 수진자가 임의로 등록내역의 해지를 요청할 경우「건강보험 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서」를 공단으로 제출

※ 7년간 급여 제한

* 내방, 우편, 팩스-수진자 신분증 사본 첨부

3. 틀니 대상자 전산 등록방법  ※ 의료급여대상자는 관할 시군구에서 등록

1) 틀니 대상자 자격확인

1.1 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr) 사이트 접속

→ 로그인(공인인증서) → 수진자 자격확인 클릭(또는 회원서비스 클릭)

1.2 노인틀니 급여관리 메뉴 클릭

1.3 ‘틀니 대상자 자격확인’ 메뉴 클릭

○ 틀니 대상자 등록내역 확인 가능

☞ 동 병원 또는 타 병원에서 등록한 내역을 확인할 수 있음

→ 수진자 주민등록번호/성명을 입력한 후 ‘조회하기’ 클릭

→ 등록내역 확인 가능

→ 등록된 내역이 없을 경우, ‘틀니 대상자 신청/조회’에서  대상자 등록 신청

※ 항목설명

☞ 등록번호 : 틀니 대상자 관리번호

☞ 요양기관기호 : 틀니 대상자로 등록된 치과 병의원

☞ 틀니장착일 : 틀니 최종 시술이 끝나 환자에게 틀니 장착한 날(5단계 진료일)

☞ 무상사후기간 종료일 : 틀니 장착일로부터 3개월

☞ 시작일 : 틀니 시술시작일 (단, 자격변동자는 건강보험자격 취득일임)

☞ 종료일 : 시작일로부터 7년, 틀니장착 후는 틀니장착일로부터 7년

(단, 자격변동자는 건강보험 자격 상실일임)

2) 틀니 대상자 신청/조회

2.1  틀니 대상자 조회/등록

① 주민등록번호와 성명을 입력한 후 ‘조회하기’ 클릭

- 동 병원에서 등록한 내역이 있을 경우, 등록된 내역이 조회됩니다.

- 동 병원에서 등록한 내역이 없을 경우, ②‘신청하기’를 누른 후 입력합니다.

②③ 등록신청은 틀니종류에 따라 ‘② 완전틀니 신청’, ‘③ 부분틀니 신청’ 클릭

- 기본 정보는 자동으로 표시되며, 필수입력사항* 을 포함하여 빈칸없이 모두 기재합니다.

- 수진자 주민등록번호 : 수진자 주민등록번호를 입력(만 75세 이상 가능)

- 휴대전화번호 : 수진자 휴대전화번호 입력, 없을 경우 보호자의 휴대전화번호 입력

- 전화번호 : 수진자 전화번호를 입력, 없을 경우 휴대전화번호 입력

- 시술부위 : 시술 받는 부위를 선택합니다.

상악, 하악을 각각 또는 동시에 선택 가능하며, 동시 선택시는 틀니종류, 시술시작일 등이 동일해야 합니다. 상·하악을 동시에 선택하여 입력하더라도 등록번호는 각각 생성됩니다.

※ 기존 보건소무료틀니사업 수혜내역이 있을 경우, 시술부위 클릭 시 메시지창이 뜨며 선택되지 않습니다.

※ 상하악 동시 선택 시 ⑨의 ‘상악보기’, ‘하악보기’ 버튼이 생성되며, 각각 조회됩니다.

⑨

* 주민번호를 넣고 조회된 상태에서 상악의 내용이 먼저 보이며 하악을 보려면 ‘하악보기’를 클릭합니다. 다시 상악을 보려면 ‘상악보기’를 클릭합니다.

신청서를 출력하려면 상,하악 각각 조회한 후 각각 출력합니다.

- 틀니종류 : 시술 받는 틀니 종류를 선택합니다. (완전틀니, 부분틀니 중 택 1)

- 임시틀니를 제작할 경우 : □ 임시틀니 부분에 체크합니다.

- 시술시작일 : 1단계 진료일 또는 임시틀니 시술시작일을 입력합니다.

※등록일이 자동 세팅되며 별도 입력 가능

- 발행일자 : 의사의 발행일자를 입력합니다.

※등록일이 자동 세팅되며 별도 입력 가능

- 의사면허번호 : 요양기관 확인사항을 기재한 의사 면허번호를 입력합니다.

☞ 의사면허번호 입력 후, ⑧‘확인하기’버튼을 누르면 의사성명은 자동 세팅됨. 별도 입력 불가

- 신청인 성명 : 신청인 성명을 입력합니다. 신청인은 수진자 본인 또는 가족이여야 합니다.

- 신청인 관계 : 수진자와의 관계를 입력합니다.

④ ‘저장하기’  클릭

- 입력이 끝나면 ‘저장하기’를 클릭합니다.

- 입력한 내용이 저장되며, 저장 즉시 ‘등록번호’가 자동 생성됩니다.(등록완료)

- 등록내역이 수진자의 휴대전화번호로 문자 발송됩니다.

⑤ ‘삭제하기’ ※ 부분틀니 등록자가 완전틀니를 등록하게 되는 경우 당일 삭제 불가

- 착오입력 하였을 경우, 당일 입력한 건에 한해 삭제(등록취소)가 가능합니다.

- 먼저, 주민등록번호를 넣고 조회합니다.

- ⑤‘삭제하기’를 클릭합니다. 상악, 하악을 등록하였을 경우, 삭제는 한번에 한 악만 가능합니다.

※ 당일 경과건은 공단(지사)으로 변경/해지/취소 신청서를 작성하고 필요 시 증빙자료(진료기록부 등)를 첨부하여 제출합니다.

□ 변경 시 : 시술시작일, 요양기관기호, 의사면허번호 등을 변경할 경우 변경신청서를 작성하고 진료기록부 등 증빙자료를 같이 제출합니다.(시술부위, 틀니종류 변경은 취소 참고)

□ 취소 시 :

ⅰ) 시술부위, 틀니종류를 잘못 입력하였을 경우,

취소신청서를 작성하고 진료기록부 등 증빙자료를 같이 제출합니다. 공단(지사)에서 등록내역을 취소처리한 것을 확인한 후 다시 등록합니다.

ⅱ) 등록내역을 취소하고자 할 경우,

시술이 시작되기 전에만 등록내역을 취소할 수 있습니다. 취소신청서를 작성하여 공단(지사)으로 제출합니다.

※ 의료급여 대상자가 틀니제작 중간에 건강보험으로 자격이 변동되었을 경우, 별도의 추가등록은 필요 없습니다. 자동으로 연계되어 건강보험의 틀니 대상자로 등록되며 새로운 등록번호가 생성됩니다.

단, 자격변동신고일로부터 7~10일정도가 소요됩니다.

급여비용 청구 시 건강보험 등록번호를 확인한 후 청구하시면 됩니다.

2.2	신청서 접수 방법

방법1) 환자가 신청서를 직접 작성하여 요양기관에서 접수한 경우, 요양기관에서는 신청서 원본을 차트에 보관하고, ‘요양기관 정보마당’에 등록 신청합니다.

방법2) 별도의 신청서 작성 없이 병원에 바로 ‘요양기관 정보마당’에 등록하는 경우, 등록 완료 후 ⑥‘신청서 출력’버튼을 눌러 출력한 후 환자 서명을 받아 차트에 보관합니다.

ⅰ) ‘저장하기’를 눌러 등록완료 되면 ⑥‘신청서출력’ 버튼을 클릭합니다. 신청서와 같은 형식의 입력된 사항이 확인되며 인쇄 버튼을 누르면 출력가능

※ 출력 후, 반드시 개인정보 동의란의 동의함에 체크한 후 수진자 본인의 서명을 받아 보관합니다.

※ 신청서 출력화면

ⅱ) 신청서와는 별개로, 환자에게 노인 완전틀니 급여서비스에 대한 안내가 필요할 경우 ⑦‘안내서출력’을 클릭하여 인쇄하여 사용 (실제 신청서 뒷면)

※ 안내서 출력 화면

n 틀니 유지관리 행위

1.	틀니 유지관리 행위 보험급여 기준

1.1 적용대상 : 만 75세 이상 레진상 완전틀니, 금속상 부분틀니 장착자

※ 급여이전 틀니 장착자 포함

1.2 시행시기 :  완전틀니-2012.10.1.  부분틀니-2013.7.1.

1.3 본인부담률 : 요양급여비용 총액의 50%

※ 차상위 : 1종 20%, 2종 30%, 의료급여 : 1종 20%, 2종 30%

1.4 급여항목 및 급여기준

- 급여항목은 첨상, 개상 등 8개 항목(세부분류 11개 항목)

※ 2013.7.1부터 클라스프 수리(단순,복잡) 추가

- 항목별 연간 급여횟수가 정해져 있으며, 횟수 초과 시 전액 본인부담

- 틀니 장착 후 무상보상기간(3개월 이내 6회)이 경과한 이후부터 적용

- 잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련 등은 진찰료만 산정 가능

< 틀니 유지관리 행위 항목별 급여횟수 > …  1악당 기준

구분	유지관리 행위		급여인정 횟수
의치 조직면 개조	첨상 (relining)	직접법	연1회
		간접법	연1회
	개상(rebasing)		연1회
	조직 조정		연2회
의치 수리	인공치 수리		연2회
	의치상 수리		연2회
의치 조정	의치상 조정		연2회
	교합조정	단순	연4회
		복잡	연1회
클라스프 수리		단순	연2회
		복잡	연1회

※ 부분틀니 관련 급여기준은 현재(‘13.6.17) 행정예고된 사항을 기준으로 작성, 고시후 변경가능

2.	틀니 유지관리 행위 관련 업무처리 절차

			가능	개인정보동의 (수진자본인)		유지관리행위 시술일 등록		시술 (급여)
급여대상 확인 (만75세이상)		유지관리행위 급여횟수 확인
				유지관리행위 등록 불필요		시술 (전액본인부담)
			불가능

<틀니 유지관리 행위 업무처리 절차도>

2.1 치과 병·의원 등록절차

― 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)을 통해 틀니 유지관리 행위 항목 및 시술일자 등록

① 유지관리 행위 급여 대상여부 확인

※ 만 75세 이상, 레진상 완전틀니, 금속상 부분틀니 등 확인

② 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위에 대한 등록 내역 확인

☞ 요양기관정보마당을 통해 대상자의 해당 행위에 대한 급여인정횟수 확인

③ 급여 가능할 경우, 대상자에게 개인정보 동의에 관한 설명 후, 「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」를 받아 보관(대상자 본인의 서명 필요)

※「틀니 유지관리행위 등록 개인정보 제공 동의서」는 유지관리 행위를 위해 첫 방문한 요양기관에서 1회만 받음

④ 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위 항목 및 날짜 등록 후 시술

☞ 요양기관정보마당을 통해 유지관리 행위 항목 및 날짜를 등록한 후 시술

☞ 시술하고자 하는 틀니 유지관리 행위에 대한 급여인정 횟수가 초과할 경우 등록 불가하며, 시술 시 전액 본인부담

2.2 시술일 등록내역 취소 절차 … ‘변경’처리 없음

― 「건강보험 틀니 유지관리 등록내역 취소 신청서」를 공단(지사)로 제출

※ 당일 입력 건은 요양기관에서 삭제 가능

3.	틀니 유지관리 행위 시술일 등록 시스템 사용방법

3.1 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr) 사이트 접속

→ 로그인(공인인증서) → 회원서비스 → 노인틀니 유지관리 행위     → 틀니 유지관리 행위 조회/등록

※ 의료급여 대상자 : 회원서비스→의료급여노인틀니→의료급여틀니유지관리등록확인

◆ 상단의 [ 사용지침 및 서식 다운로드 ]를 통해 업무처리방법 및 서식을 다운받을 수 있습니다.

① 주민등록번호와 성명을 입력합니다.

② 조회하기를 클릭합니다.

- 유지관리 행위별 내역이 조회됩니다.

※ 수진자에게 건강보험 적용을 위해 횟수조회가 필요하다는 내용을 설명하고 동의를 구한 후 조회합니다.

③ 시술하고자 하는 행위의 잔여횟수(급여가능횟수)를 확인합니다.

④ 잔여횟수가 남아 있지 않을 경우, ‘신청’버튼은 없어지고 ‘상세’버튼만 남습니다.

☞ ‘상세’버튼을 클릭하면 시술등록일자를 확인할 수 있으나, 수진자의 확인요청이 있을 경우에만 조회합니다.

⑤ 잔여횟수(급여가능횟수)가 남아 있을 경우, ‘신청’버튼을 클릭하면 ‘시술등록일’ 및 ‘개인정보동의여부’란이 보입니다.

ⅰ) 시술등록일을 입력합니다.

※입력 당일 날짜가 세팅되어 있으나 변경가능합니다.

ⅱ) 개인정보 동의여부란의 ‘동의’ 표시를 확인합니다.

☞ 개인정보 동의서는 틀니 유지관리행위를 위해 요양기관에 처음 방문한 경우 1회 받습니다.

☞ 환자가 틀니 유지관리 행위를 위해 처음 방문했을 경우,  ‘개인정보 제공 동의서’를 받아 챠트에 보관하고 ‘동의’란에 체크합니다.

※ 중요!! 개인정보 동의서는 동의항목의 동의함에 체크표시하고 본인 서명 또는 인장이 꼭 있어야 합니다.

ⅲ) ‘저장’하기를 누르면 시술일 등록이 완료됩니다.

⑥ 등록내역 ‘삭제’방법

- 동 요양기관에서 당일 등록한 내용에 대해 삭제 가능

ⅰ) 등록된 내역의 ‘상세’버튼을 클릭하면 등록내역과 당일에 한해 ‘삭제’버튼이 보입니다.

ⅱ) ‘삭제’버튼을 클릭하면 등록내역이 삭제됩니다.