[별지1]
건강보험 틀니 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞면)
등록번호	상악		접수일자
하악
②수진자	성명	주민등록번호	건강보험증번호
주소 ( )	휴대전화
자택전화	등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능
③요양기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실	상병기호	K08.1
시술시작일
확인사항	(1) 시술 부위	□ 상악 □ 하악
(2) 틀니 종류	□ 완전틀니 □ 부분틀니
(3) 임시틀니 여부	□ 제작 □ 미제작
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관기호, 명칭 :	,	(요양기관 직인)
담당의사 면허번호, 성명 :	,	(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 틀니 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
○ 본인은 건강보험 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. ○ 본인은 건강보험 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상․신념, 노동조합․정당의 가입․탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) ○ 본인은 건강보험 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. 「출입국관리법」 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 ⑤ 수진자 본인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 75세 이상(예시-2013.7.1 기준 시 1938. 7.1 이전 출생자)으로,

- 완전틀니는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신이

- 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 건강보험이 적용됩니다.

▪ 건강보험이 적용되는 틀니는 레진상 완전틀니(금속, 귀금속 등이 포함된 틀니는 제외)와 클라스프(고리) 유지형 부분틀니 입니다.

▪ 건강보험 대상자 본인부담금은 요양급여비용 총액의 50%, 각 단계별 비율로 부담합니다

단계	완전틀니		부분틀니
	진료내용	비율(%)(누적)	진료내용	비율(%)(누적)
1	진단․치료계획	15	진단․치료계획	12.28
2	인상 채득	25 (40)	지대치 형성 및 인상 채득	13.86 (26.14)
3	악간 관계 채득	15 (55)	금속구조물 시적	29.50 (55.64)
4	납의치 시적	20 (75)	최종 악간 관계 채득	8.51 (64.15)
5	의치장착․조정	25 (100)	납의치 시적	8.42 (72.57)
6			의치장착․조정	27.43 (100)

- 차상위대상(희귀난치성질환자 20%, 만성질환자 30%), 의료급여(1종 20%, 2종 30%)

▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다.

- 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상 완전틀니 또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위가 보험 적용 됩니다.

▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다.

- 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 시술 비용 전액을 환자 본인이 부담합니다.

▪ 임시틀니(완전)는 레진상 완전틀니 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)은 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 건강보험이 적용됩니다.(본인부담률 50%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 공단으로 제출하여야 합니다.

2. ② 요양기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 건강보험 틀니 대상자로 등록이 가능합니다.

3. 요양기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 건강보험 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 건강보험 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.

② : 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다.

③ : 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

- 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다.

④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(만75세 이상 건강보험 가입자 및 피부양자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계

혈족 및 배우자의 형제자매

⑤ : 틀니 보험급여를 위해서는 반드시 수진자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이 필요하므로 수진자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지2]
건강보험 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
①등 록 내 역	등록 번호	□ 상악		틀니 종류		시술 시작일
□ 하악
수진자 정보	성명	건강보험증번호
주민번호	전화번호
요양기관 정보	요양기관기호	요양기관명	전화
□ ②변경	변경신청	신청구분	□ 수진자 요청 □ 요양기관 요청 □ 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
□ ③해지	해지신청	신청구분	□ 수진자 요청
사유기재
※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.
□ ④취소	취소신청	신청구분	□ 요양기관 요청
시술시작여부	□ 시술시작하지 않음 □ 시술 진행 중(취소처리불가)
사유기재
위와 같이 건강보험 노인틀니 대상자 변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□요양기관	요양기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
□수진자	⑤ 신청인 :	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 요양기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 공단에 취소신청 후 요양기관에서 다시 등록합니다. 3. ③‘해지’는 수진자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다. 4. ④‘취소’는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 시술이 시작되지 않았을 경우 가능합니다.
작성방법
① : 건강보험 틀니 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑤ : 수진자의 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수진자 본인 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별지3]

틀니 유지관리 행위 등록 개인정보 제공 동의서

성 명		주민번호	-

틀니 유지관리 행위(틀니 수리) 급여기준이 시술 행위별로 연간 횟수가 정해져 있어, 대상자별 횟수 관리를 위해 요양기관에서 공단 정보통신망에 시술일을 등록하여 요양기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로 사용하지 않습니다.

■ 제3자에게 제공

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단이 공단 정보통신망을 통해 요양기관에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

- 의료급여, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(유지관리행위별 횟수, 시술등록일 등)

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 틀니 유지관리 행위 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단이 공단 정보통신망을 통해 요양기관에 제공 시 : 1년

- 의료급여, 보건소무료틀니사업의 틀니 유지관리행위 대상자 확인을 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 5년

○ 본인은 틀니 유지관리 행위를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 유지관리행위 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년         월         일

수진자 본인                        (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

[별지4]
건강보험 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술부위	□상악 □하악	시술행위 항목				시술 등록일자
	수진자 정보	성명				주민등록번호
	요양기관 정보	요양기관기호				요양기관명
②취소	취소사유
위와 같이 건강보험 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	요양기관명(기호) : 전화 :				( ) ( )				(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )				(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 요양기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식1]

건강보험 치석제거 등록 개인정보 제공 동의서

성 명		주민번호	-

치석제거가 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 한해 연간 1회 건강보험이 적용되어, 대상자별 급여적용 가능여부를 확인하기 위해 시술한 요양기관이 공단 정보통신망을 통해 시술일을 등록하고, 그 내용을 타 요양기관이 조회할 수 있도록 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며, 목적 이외의 다른 용도로는 사용하지 않습니다.

■ 제3자에게 제공

- 치석제거 대상자의 급여 정보는 국민건강보험공단이 공단 정보통신망을 통해 요양기관에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

- 의료급여 치석제거 대상자 확인을 위해 사회복지통합관리망에 제공할 수 있음(치석제거 급여횟수, 시술일 등)

■ 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 치석제거 대상자의 급여 정보를 국민건강보험공단이 공단 정보통신망을 통해 요양기관에 제공 시 : 1년

- 의료급여 치석제거 대상자 확인을 위해 사회복지통합관리망에 제공 시 : 3년

○ 본인은 치석제거를 위해, 개인정보보호법 제17조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함                       □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 시술이력에 대한 입증을 하셔야 치석제거 급여가 가능합니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년         월         일

수진자 본인                        (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

[서식2]
건강보험 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보	급여항목 치석제거		시술일자
	수진자 정보	성명		주민등록번호
	요양기관 정보	요양기관기호		요양기관명
②취소	취소사유
위와 같이 건강보험 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	요양기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )		(직인)
	담당의사(면허번호) :		( )		(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 요양기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]