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개원가

'임플란트 중복청구' 5년치 다시 들춘다

심평원, 4300기관 8600건에 사후관리 통보

 

건강보험심사평가원(원장 김승택)이 치과임플란트 단계별 중복청구에 대한 사후 점검에 들어간다. 이번 사후관리 점검대상은 지난 2014년 10월1일부터 2018년 말 기간 중 진료 단계별 중복청구 및 지급이 확인된 4300여 기관, 8600여 건.
심평원은 이달 중순 이미 점검 대상 치과에 정산예정 데이터를 발부해둔 상태로, 3개월 후인 8월중순부터 2주간 치과의 중복청구 사유 및 이의제기를 들은 다음 9월 중순부터 정산에 들어가 같은 달 말까지 사후 점검을 모두 끝낸다는 계획이다. 다행히 임플란트의 경우 치료기간이 긴 데다 단계별로 청구를 하도록 돼 있어 극히 일부를 제외하면 착오에 의한 중복청구가 대부분인 것으로 파악되고 있다. 그러나 관련 규정에도 불구하고 5년 전 자료까지 다시 들추겠다는 심평원의 통보에 개원가의 불만도 적지 않은 것이 사실. 

이에 대해 심평원 담당자는 '치과임플란트의 경우 이번에 신규로 사후관리 항목으로 지정돼 법정 청구자료 보존기간인 5년 이내의 중복청구분을 한꺼번에 점검하게 됐다'면서, '이후에도 계속 사후관리 항목으로 남는다면 앞으로는 1년치씩 점검을 실시하게 될 것'이라고 설명했다. 


'심사 사후관리'란 요양급여비용 지급 전 심사 단계에선 수진자별, 진료기간별, 요양기관간 연계가 되지 않아 적정성 여부를 확인하기 어려웠던 건들에서 이상이 발견된 경우 재점검을 통해 사후정산 및 심사의 정확성을 제고하기 위해 지난 2016년 7월부터 시행해온 업무이다.
치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준은 아래와 같다.

 

치과임플란트의 단계별 요양급여 인정기준(요약)

1. 급여대상
 - 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 
 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함
2. 수가산정방법
 - 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별*로 산정함을 원칙으로 함
 - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고, 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함 
3. 치료재료  
 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함되어 별도산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여 함