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'심평원 모음집'에 실린 치과 부당청구사례들

대부분 현지조사로 적발.. 경중 따져 행정처분에 고발까지

정태식 기자2017.01.11 11:06:34

건강보험심사평가원이 요양급여 청구 부당사례 모음집을 최근 발간했다. 이 책자에 실린 사례들은 모두 현지조사에서 확인된 내용들로 심평원은 적발된 부당 불법사항에 대해 정산심사를 거쳐 사안에 따라 행정처분에 고발조처까지 취하게 된다.

일반적으로 부당청구에는 업무정지나 과징금이 부과되고, 거짓청구의 경우 면허자격정지에 형사고발 및 명단공개까지 결정할 수 있는데, 부당청구란 '속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위는 물론 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위'까지를 포함하는 개념이며, 거짓청구란 '청구의 원인이 되는 진료행위가 존재하지 않았음에도 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비를 청구하는 행위'로 이 역시 부당청구에 포함된다.

아래에 소개하는 내용은 이번 사례집에 포함된 치과 관련 부당사례들로 가장 흔히 발생하는 부당청구의 유형이다.   



수진자에게 실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료 청구

 A의원은 ‘비가역적 치수염(K0401)’ 상병으로 2013년 4월 17일부터 5월 3일까지 5회 내원한 수진자 ○○○에 대하여, 4월 29일 진료 시 실제로는 방사선단순영상진단(다-191, 치근단)을 시행하지 않았음에도 시행한 것으로 방사선단순영상진단료를 청구함

방사선특수영상진단 등을 실시하고 법정 본인부담금을 과다징수

 B의원은 수진자 ○○○에 대해 2014년 3월 31일 내원하여 ‘하악제3대구치의 매복(K01173)’ 상병으로 매복발치수술(완전)을 시행하면서 요양급여대상에 해당하는 전산화단층영상진단(Cone Beam) CT를 실시한 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 별도 징수함

실제 시행하지 않은 처치 및 재료대를 청구

 C의원은 발치를 위해 내원한 수진자 ○○○에게 ‘상아질의 우식(K021)’ 등의 상병으로 실제로 시행하지 않은 즉일충전처치(U0060)와 아말감충전(U0132) 및 재료대를 요양급여비용으로 청구함

 D의원은 ‘급성 연쇄구균치은구내염(K0500)’ 및 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병으로 이틀간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 실제로 내원하지 아니한 2013년 10월 29일에도 내원하여 치주치료 후 처치(U2221)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함

비급여 항목인 임플란트 식립 후 요양급여비용으로 이중청구

 E의원은 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을 전액 수진자로부터 징수하고 임플란트를 식립한 2013년 12월 27일 타상병을 기재하여 진찰료와 치과전달마취료(L0901), 치주소파술(U1010) 등을 요양급여비용으로 이중 청구함. 또한, 비급여대상인 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 투여는 비급여로 처방하여야 함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 하였음

비급여 항목인 인레이 및 온레이 간접충전 후 요양급여비용으로 이중청구

 F의원은 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 내원한 ○○○에게 비급여대상에 해당하는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하고 그 비용을 전액 비급여로 징수한 후 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 청구함

무자격자가 시행한 치과 처치료의 청구

 G의원은 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 간호조무사가 치과침윤마취(L0800) 및 치근활택술(U2240) 등을 시행하게 한 후 요양급여비용을 청구함

 H의원은 수진자 ○○○에 대하여 의료기사가 아닌 간호조무사가 방사선촬영 및 치석제거(U2232)를 실시하게 한 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구함

법정 본인부담금 외 본인부담금을 과다징수

 I의원은 ‘하악 제3대구치의 매복(K01173)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 발치술-완전매복치(U4417)을 시행하면서 요양급여대상에 해당하는 Cone Beam 전산화단층영상진단(HA496)료 및 지혈제(헤모스폰) 비용 각각 5만 원, 1만 원을 수진자에게 본인부담금으로 징수함













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