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김도영 썰로 푸는 치과보험

Screw hole을 레진으로 충전하는 건 청구할 수 있나요?

[김도영의 썰로 푸는 치과보험] - <19>

Screw hole을 레진으로 충전하는 것은 청구할 수 있나요?

임플란트 수복물이 나사 유지형 또는 나사 시멘트 유지형(SCRP)으로 제작된 경우 교합면 screw hole을 레진으로 충전하게 됩니다. 관련 고시 내용을 보면 다음과 같습니다.

치과임플란트 치아에 보철물의 교합면 나사 삽입구 재충전
치과임플란트 치아 보철물의 나사 삽입구 재충전을 하는 경우 수기료는 차15와동형성료(면당), 차13충전(면당), 차13-2충전물연마(치당)의 소정점수를 각각 산정함.

 

쉽게 말하자면, 기존의 아말감이나 복합레진 충전술식에 준용하여 청구할 수 있다는 것입니다. 여기서 주의할 것은 재충전이라는 말에서 알 수 있듯이 이미 사용하고 있는 임플란트 수복물의 나사 삽입구 충전물이 탈락할 경우에 해당합니다. 찬-11 치과임플란트 3단계 시술과정에서 시행하는 나사 삽입구에 복합레진을 충전하는 것은 3단계 보철수복에 포함된 것으로 별도로 급여청구를 할 수 없습니다. 또 하나 주의할 것은 기존 행위에 준용하는 것이므로 반드시 아말감이나 자가중합 복합레진, 글래스아이오노머 등으로 충전하는 경우에만 해당하며 비급여로 알려져 있는 광중합레진으로 충전하는 경우에는 급여로 청구할 수 없습니다.

 

혹시 광중합레진 충전이 비급여인 이유를 아시나요?

치과임플란트 급여와는 별개의 내용이기는 하지만 나온 김에 이것에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 많은 분들이 광중합레진이 비급여 재료이기 때문에 광중합레진으로 충전하는 것은 비급여라고 알고 있습니다. 그러나 이것은 잘못 알려진 것입니다. 치과임플란트 고정체(fixture) 중에서도 비급여로 등재된 것이 있지만, 비급여 재료를 사용하여 치과임플란트를 시술하더라도 행위는 급여라고 이미 설명을 했었습니다.

광중합레진을 충전하는 것이 비급여인 것은 재료가 비급여이기 때문이 아니라 행위가 급여 행위와는 다른 행위로 보기 때문입니다. 즉 급여 와동형성과는 광중합레진을 위한 와동형성 과정이 다르고, 본딩과정 등을 통한 충전과정도 다르고 충전물연마 과정도 기존 급여 충전물연마와는 다르다고 보는 것입니다.

이미 알려져 있듯이 광중합레진도 2018년부터 제한적으로 급여화될 예정입니다. 광중합레진 충전이 제한적으로 급여권으로 들어오게 되면 행위를 신설하고 수가를 결정하게 됩니다. 이 과정에서 와동형성, 충전, 충전물연마를 하나로 묶어서 하나의 행위로 신설할 수도 있으며, 광중합레진을 위한 와동형성, 광중합레진 충전, 광중합레진 연마가 각각의 행위로 신설될 수 있습니다.

만약 와동형성 과정이 아말감(복합레진) 와동형성과 동일하다고 인정한다면 기존의 와동형성을 준용하게 되고 수가도 그대로 적용될 것입니다. 하지만 광중합레진을 위한 와동형성은 아말감 와동형성과는 다르다는 것이 치협의 의견이고, 그렇기 때문에 별도의 행위로 인정하고 별도의 수가를 만드는 것이 필요합니다.

이런 이유로 광중합레진 충전이 광중합레진이 비급여 재료이기 때문에 비급여가 아니라, 행위가 급여 행위와는 다른 비급여 행위이기 때문에 비급여이며, 재료는 비급여 행위에 사용되는 재료이기 때문에 비급여로 보는 것입니다.

1. 따라서 기존 임프란트 수복물의 screw hole을 광중합레진으로 충전하는 경우에는 비급여입니다.

2. 치과임플란트 3단계 보철수복에서는 screw hole을 충전하는 행위가 이미 포함된 것이므로 어떤 재료를 사용하든지 관계가 없습니다.

즉 광중합레진으로 충전하는 것이 가능합니다. 그리고 제18장 산정지침에 따르면 '치료재료는 별도 산정하지 아니한다' 라고 되어 있으니 재료대는 포함된 것으로 비급여재료라고 하더라도 별도로 환자에게 받을 수 없습니다.

 

탈락된 임플란트 보철물을 재부착하는 경우에도 급여로 청구가능한가요?

시멘트 유지형 임플란트 수복물에서 종종 시멘트가 워시아웃되면서 수복물이 탈락하는 경우가 발생합니다. 이런 경우 다시 시멘트로 수복물을 재부착하였을 때 기존에 급여항목에 있는 보철물재부착으로 준용하여 청구할 수 있습니다. 우선 고시내용을 살펴보면

치과임플란트 치아에 보철물(크라운)재부착
치과임플란트 치아의 보철물을 재부착하는 경우에는 차20 보철물재부착(1치당)의 소정점수에 포함됨

 

기존 행위에 준용이므로 기존 행위가 가지고 있는 권리와 의무는 그대로 적용받습니다. 70세라는 나이와는 전혀 관계가 없이 시술가능하며, 비급여로 시술한 임플란트도 적용가능합니다. 기존의 차20 보철물재부착 인정기준에 의하면 임시 시멘트를 이용한 재부착은 인정하고 있지 않습니다. 반드시 영구 시멘트로 재부착을 하여야만 차20 보철물재부착을 산정할 수 있습니다.

자연치 수복물과는 달리 임플란트에서는 임시 부착을 하는 경우가 상당히 많은 것으로 알려져 있으며, 특히 본인이 시술하지 않은 임플란트에서는 영구 시멘트로 재부착하는 것을 꺼리는 경향이 있지만, 급여로 청구하는 경우에는 반드시 영구 시멘트로 부착하여야 합니다. 이것과는 별도로 치과임플란트 3단계 보철수복에서는 임시 부착을 실시한 경우에도 보철수복이 완료된 것으로 판단하여 3단계 보철수복을 청구하실 수 있습니다.

치협과 복지부의 수차례에 걸친 전문가자문회의를 통해서 치과임플란트 시술 특성상 임시 부착을 하는 것을 하나의 술식으로 인정해 3단계 완료로 인정을 하지만, 재부착을 하는 경우에는 기존 행위에 준용하기 때문에 기존의 인정기준을 그대로 사용한다는 점과 임시 부착물의 재탈락에 의한 급여비용의 증가 문제가 있기 때문에 재부착은 영구 시멘트에 한해서 인정하고 있습니다. 

3단계 보철수복 : 임시 시멘트 사용 가능
유지관리 보철물재부착 : 영구 시멘트 사용시에만 급여청구 가능

 

비급여로 시술한 임플란트도 3개월 이내에는 진찰료만 청구하여야 하나요?

본인이 시술한 급여 치과임플란트인 경우라면, 보철수복 후 3개월이 초과하여 보철물이 탈락한 경우에는 급여로 청구할 수 있지만, 3개월 이내라면 행위료는 청구할 수 없으며 진찰료만 산정할 수 있습니다. 다른 치과의원에서 시술한 경우라면 급여 또는 비급여 시술여부에 관계없이 급여로 청구할 수 있습니다.

혹시 타 치과의원에서 급여로 시술하고 보철 완료 후 3개월 이내에 보철물이 탈락하여 재부착을 하더라도 보철물재부착을 급여로 청구할 수 있습니다. 3개월 이내 진찰료만 산정하는 유지관리는 동일 의료기관에서 유지관리를 하는 경우에만 해당합니다.

그런데 동일 의료기관에서 비급여로 시술한 임플란트라면 어떻게 될까요? 이 문제는 보철물재부착 뿐만 아니라 치과임플란트 제거술을 포함한 다른 유지관리 행위에도 포함되는 이야기입니다. 일단 3개월 이내 유지관리 행위시에 진찰료만 산정할 수 있다는 내용은 동일 의료기관에서 시술된 급여 치과임플란트에만 해당하는 내용입니다.

한국보건사회연구원에서 시행한 연구에 의하면, 급여 치과임플란트의 원가산정대상에는 한달 이내 최대 3회의 점검을 원가에 포함하고 있습니다. 즉 급여 치과임플란트는 3개월 이내 유지관리 행위료가 수가에 이미 반영된 것이므로 진찰료만 산정할 수 있는 것입니다. 하지만 비급여 치과임플란트에서는 동일한 방식으로 원가를 반영하여 수가를 만든 것이 아니므로 그리고 비급여 수가는 개개의 의료기관에서 독자적으로 만드는 것이기 때문에 유지관리에 대한 원가반영율은 각자 다를 수 있습니다.

즉 치과의원에 따라서 유지관리비가 비급여 수가에 전혀 반영되어 있지 않을 수도 있고, 1년 유지관리비가 포함되어 있을 수도 있습니다. 따라서 비급여 치과임플란트를 시술한 경우에는 보철 수복 직후부터 발생하는 유지관리 행위는 유지관리비가 비급여 수가에 전혀 반영되어있지 않은 의료기과이라면 진찰료와 함께 행위료를 별도로 산정할 수 있습니다.

다만 본인부담금을 반드시 받아야 한다는 겁니다. 본인부담금을 받기 어렵다든지 또는 민원이 발생하는 것을 원치 않는다면 일정기간 유지관리는 비급여 수가에 이미 반영되어져 있는 것으로 생각하면 될 것 같습니다.

동일 의료기관 급여 치과임플란트
- 3개월 유지관리기관 이내라면 진찰료만 산정
- 보철 후 3개월 경과 후라면 행위료 급여 청구가능
동일 의료기관 비급여 치과임플란트
- 3개월 유지관리 기간에 구애받지 않는다.
- 민원이 발생하지 않는 상황에서 각자 알아서...
- 본인부담금을 받을 수 있으면 급여로 청구 가능, 받을 수 없으면 진찰료만, 이마저도 여의치 않으면 알아서...
타 의료기관에서 시술한 임플란트
- 내원한 순간부터 급여 청구가능(급여, 비급여 임플란트 구분없이)

 

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장